Меланома кожи

Меланома кожи (МК) — злокачественная опухоль меланоцитарного генеза с крайне неблагоприятным прогнозом. В последние годы отмечается рост заболеваемости МК. По данным зарубежных авторов, среднегодовой темп прироста стандартизированных показателей заболеваемости МК составляет от 3 до 7%. В России абсолютное число больных МК в 2003 г. составило 6725, летальность больных в течение 1-го года после установления диагноза — 15%.

В Европе самый высокий уровень заболеваемости МК отмечается в Скандинавии (15 случаев на 100 000 населения), a самый низкий — в Средиземноморских странах (~5–7 случаев на 100 000 населения). Анализ уровня смертности в 18 странах, проведенный в период с 1985 по 1995 г., указывает на увеличение смертности от МК среди мужчин 30–50 лет; у женщин того же возраста аналогичный показатель ниже, особенно в Северной Европе. Taк, по данным шотландских исследователей, уровень смертности у мужчин моложе 65 лет на 100000 человек колебался от 1,2 в 1979 г. до 1,35 в 1998 г., в то время как таковой показатель у женщин того же возраста составил 1,3–1,15. Разница в показателях смертности обусловлена меньшей информированностью мужчин о превентивных мерах, несвоевременной обращаемостью и соответственно поздней диагностикой МК. Несмотря на рост заболеваемости МК, отмечено увеличение 5-летней выживаемости у пациентов обоих полов. В период с 1979 по 1981 г. 5-летняя выживаемость у мужчин составила 58%, у женщин — 74%; в период с 1991 по 1993 г. — у мужчин 80%, а у женщин — 85% соответственно, что связано с ранней диагностикой опухоли.

Для своевременной диагностики МК важное значение имеет санитарная грамотность населения: при МК прогноз тем лучше, чем раньше выявлена опухоль, т.е. чем меньше ее толщина. Так, благодаря программе образования населения в Западной Шотландии количество выявленных меланом толщиной 3,5 мм уменьшилось с 34 до 15%; одновременно увеличилось с 38 до 62% количество выявленных тонких меланом. Исследования по определению эффективности образовательных программ проводились в США (штат Massachusetts). Согласно результатам этого исследования, 53% МК были обнаружены самими пациентами, а 17% случаев — их родственниками. Таким образом, для профилактики и раннего выявления МК важна просветительская работа среди населения.

МК является мультифакториальным заболеванием, в его развитии важную роль играют как экзогенные, так и эндогенные факторы. По разным наблюдениям, из экзогенных факторов особое значение имеет инсоляция. Риск заболевания возрастает при наличии в анамнезе солнечных ожогов в детстве, что подтверждено многочисленными исследованиями. Из эндогенных факторов большое значение имеют генетические и конституциональные особенности (фототип) кожи. Наиболее подвержены развитию МК люди со светлыми или рыжими волосами, голубыми глазами, а также с многочисленными веснушками. Такие пациенты плохо загорают и легко получают солнечные ожоги. Особенно велик риск возникновения МК у пациентов с такими пигментными образованиями, как диспластический невус, врожденный невус, множественные простые меланоцитарные невусы, невус Ота, злокачественный голубой невус. Согласно литературным данным, этот риск значительно возрастает, если у пациента с вышеназванными образованиями в семье был больной МК.

Прогноз заболевания зависит от толщины опухоли к моменту обращения. При выявлении опухоли на ранних стадиях (рТ1, рТ2) с помощью хирургического лечения можно достигнуть 10-летнего безрецидивного периода выживания в 80–90% случаев. При стадиях рТ3 и рТ4 50–80% пациентов погибают в течение 2–3 лет с момента установления диагноза. Поэтому очень важна ранняя диагностика МК, выявление меланомаопасных невусов и предопухолевых заболеваний кожи.

Для оценки пигментных новообразований и ранней диагностики МК R.J. Fridman и D.S. Rigel и соавт. (1985) впервые предложили акроним ABCD, который включает следующие признаки: А – асимметрия; B – неровные границы; C – цвет; D – 6 мм диаметр.

На фото представлены 2 образования: одно из них — доброкачественное симметричное; другое — асимметричное злокачественное.

Дерматоскопия — неинвазивный оптический метод морфологического исследования кожи, который занимает промежуточное положение между прижизненным биомикроскопическим исследованием поверхности кожи и гистологическим исследованием биоптата. Дерматоскоп — оптический прибор, который позволяет визуализировать в лучах света с 10-кратным увеличением внутрикожно расположенные пигментные, сосудистые, дискератические и рубцовые образования.

По данным Ascierto и соавт., применение дерматоскопии позволяет не только выявить МК на ранней стадии, но и повышает достоверность диагностики. Согласно мнению S.W. Menzies, чувствительность этого метода при диагностике пигментного базальноклеточного рака составляет 97%, а специфичность при диагностике меланомы — 93%, при диагностике пигментных невусов — 92%.

Диагностика пигментных образований состоит из 2 этапов. На 1-м этапе диагностики необходимо установить происхождение пигментного образования: подтвердить или исключить его меланоцитарную природу. 
К немеланоцитарным пигментным новообразованиям кожи относят себорейный кератоз, сосудистые образования, пигментный базальноклеточный рак и ряд дисхромий кожи. 
Если пигментное новообразование кожи имеет меланоцитарное происхождение, то на 2-м этапе диагностики нужно определить, какое это образование: (злокачествен-
ное или доброкачественное), каков риск малигнизации. Для уточнения характера пигментного образования используют различные алгоритмы.

Схема поэтапного алгоритма

I этап

Пигментное образование

II этап

Характер меланоцитарного образования