Использование остеопатических подходов в лечении хронических тазовых болей у женщин

Хронические тазовые боли у женщин — одна из самых распространенных патологий, с которыми сталкиваются гинекологи и неврологи при первичных обращениях женщин. Будучи достаточно сложными в плане точной диагностики причин заболевания и не имея выраженного генеза, хронические тазовые боли могут быть как признаками сопутствующих заболеваний (причем далеко не всегда гинекологической природы), так и носить психосоматический характер.

При этом хронические тазовые боли самым серьезным образом затрагивает физическую и эмоциональную составляющую жизни женщины. Клинический опыт показывает, что при синдроме хронической тазовой боли практически любого генеза женщины, как правило, предъявляют жалобы на повышенную раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности, потерю интереса к окружающему миру («уход больного в боль»), подавленное настроение вплоть до развития депрессивных и ипохондрических реакций, которые в свою очередь усугубляют патологическую болевую реакцию. Кроме того, проявления этого синдрома негативно сказываются на половой жизни пациенток, что также приводит к негативным последствиям для их эмоционального состояния и зачастую вызывает резкое ухудшение качества жизни в целом.

Как показывает практика, с лечением хронических тазовых болей связаны приблизительно 10% гинекологических консультаций, являются причиной 40% всех производимых лапароскопий и 10–15% гистероскопий. В целом около 5–15% женщин в возрасте 18–50 лет в популяции страдают от ХТБ, но распространённость боли существенно возрастает (приблизительно до 20%) у женщин с предшествующей историей воспалительных гинекологических заболеваний.

При этом по причинам крайне затрудненной диагностики и лечении тазовых болей у таких пациенток, как правило, является крайне трудоемким и дорогостоящим, и далеко не всегда приводящим к положительным результатам. Для многих женщин становится привычным маршрут по треугольнику «гинеколог-уролог-невропатолог», боль и страх вынуждают их обратиться за помощью к онкологу, а постоянные жалобы при отсутствии выраженных анатомических изменений органов малого таза служат основанием для рекомендаций врачей «лечиться у психиатра».

Современные этиологические подходы к лечению хронических тазовых болей традиционно включают несколько факторов, учитывающих как представления о генезе патологической боли вообще и тазовой боли — в частности. Как правило, рассматриваются сочетание дегенеративно-дистрофических изменений рецепторного и проводникового аппарата периферической нервной системы, а также стойкое нарушение внутриорганного и регионального кровообращения, в основном проявляющегося венозным полнокровием, варикозным расширением вен и венозных сплетений.

При этом при гистологическом исследовании элементов вегетативной нервной системы у женщин, оперированных по поводу синдрома хронической тазовой боли, более чем у 75% из них удается обнаружить признаки дегенеративно-дистрофических изменений в нервных окончаниях, проводниках и симпатических ганглиях верхнего надчревного сплетения. Убедительного и доказательного описания причин и механизмов воздействия этих изменений на развитие клинической картины ХТБ на сегодняшний день нет, однако, многие исследователи полагают, что описанные изменения являются не только постоянной составляющей морфологической картины синдрома тазовых болей, но и одним из факторов, «как максимум индуцирующих и, как минимум усиливающих сосудисто-трофические нарушения в иннервируемых органах и тканях».

Что же касается нарушения гемодинамики органов малого таза, то, как известно, одной из причин его возникновения можно считать дисфункции диафрагмы, органов грудной полости, рёбер, грудных позвонков, вызывающих резкое снижение присасывающей способности грудной клетки и ухудшение кровообращения. Кроме того, на венозном кровообращении в малом тазу сказываются подвижность органов малого таза относительно костей таза и крестца: дисфункции костей таза, крестца, ригидность связочного аппарата, спаечный процесс после перенесённых операций и воспалительных заболеваний могут приводить к ограничению подвижности и, следовательно, нарушать венозный отток.

С учетом этого общепринятые схемы лечения синдрома хронических тазовых болей, основанные на применении венотоников, гормональных, противовоспалительных средств, физиотерапии является по сути симптоматическими и при отмене лечения в большинстве случаев означают возвращение ХТБ. Более того, при отсутствии четкой этиологической картины заболевания далеко не всегда к нужным результатам приводит и хирургическое вмешательство, что само по себе тоже является серьезным травмирующим фактором для пациента как с физической, так и с эмоциональной точек зрения.
В этой связи серьезный интерес для специалистов может представлять опыт использования в лечении хронических тазовых болей у женщин методов остеопатического воздействия, позволяющих выявить и устранить дисфункции диафрагмы, органов грудной полости, рёбер, позвоночника, таза и крестца. В частности, приемы висцеральной остеопатии позволяют уменьшить тяги в малом тазу и брюшной полости, возникшие в результате спаечного процесса. С помощью кранио-сакральной остеопатии можно устранить ограничения подвижности костей черепа, твёрдой мозговой оболочки и тем самым улучшить функцию гипофиза, нарушение в работе которых является одним из составляющих в механизме развития эндометриоза и связанных с ним ХТБ.

Использование этих подходов в сочетании с интравагинальной остеопатией позволяет не только снимать болевые ощущения, но и воздействовать на сами причины тазовых болей, одновременно оказывая выраженный терапевтический эффект при целом ряде сопутствующих гинекологических и неврологических заболеваний.

В частности, с помощью этих методик устранить вагинальноматочные патологии, связанные с выпадением матки, для лечения которых в настоящее время применяются либо пластические операции по подшиванию матки, либо полное ее удаление. Кроме того, остеопатические методы уже доказали свою эффективность при лечении болей различной этиологии и бесплодия, связанного с недоразвитием фолликулярного слоя, с нарушением менструального цикла и гормонального состояния (дисфункцией яичников).

В основе метода лежит представление о влиянии на развитие ХТБ особенностей строения парасимпатической нервной системы у женщин.

Для того, чтобы правильно понять причины возникновения и стабилизации тазовой боли, особенности ее иррадиации и, соответственно, механизм остеопатического воздействия при ХТБ, необходимо подробнее рассмотреть иннервацию внутренних половых органов и основные механизмы функционирования болевого анализатора.

В иннервации органов малого таза принимает участие соматическая и вегетативная нервная системы. Волокна соматической нервной системы в основном иннервируют кожу, мышцы, надкостницу, кости большого таза и париетальную брюшину, в то время как волокна вегетативной нервной системы — внутренние половые органы, мочевой пузырь, мочеточники, слепую и прямую кишку, червеобразный отросток.

Афферентные волокна соматической нервной системы, участвующие в проведении болевых импульсов, проходят в составе поясничного, крестцового и полового сплетений. Эти волокна хорошо миелинизированы, что обеспечивает быстрое проведение нервного импульса, поэтому при возбуждении этих проводников болевое ощущение возникает непосредственно после повреждающего воздействия, а пациентка может точно указать болезненную точку или зону.

В отличие от волокон соматической нервной системы волокна вегетативной нервной системы немиелинизированы или имеют неполное миелиновое покрытие, что обуславливает медленное проведение по ним болевого импульса. При возникновении болевого стимула в области окончаний вегетативных афферентов болевое ощущение воспринимается как плохо локализованное, разлитое, что практически исключает возможность четко отграничить и пальпировать область болезненности.

Чувствительные волокна, входящие в состав нервов парасимпатической нервной системы, проводят импульсы, исходящие из прямой и сигмовидной кишок, области треугольника мочевого пузыря, уретры, верхних отделов влагалища, шейки матки и нижней трети тела матки, кардинальных и крестцово-маточных связок. Эти волокна проходят через тазовое сплетение, достигая спинного мозга на уровне SII- SIV, поэтому боль, возникающая в любой из перечисленных выше областей, может иррадиировать в крестец, ягодицы, ноги.

Симпатические волокна, иннервирующие преимущественно дно матки, внутреннюю треть маточных труб, мезосальпингсы, широкие связки матки, дно мочевого пузыря, дистальный отдел тощей и купол слепой кишки, аппендикс, направляются к спинному мозгу через подчревное и нижнее брыжеечное сплетения. Боль, возникающая при патологическом процессе в любом из указанных анатомических образований, чаще воспринимается как боль внизу живота.

Импульсы от яичников, латеральных отделов маточных труб, мочеточников и окружающих их клетчаточных пространств по верхнему брыжеечному сплетению достигают спинного мозга на уровне Тх, что позволяет объяснить появление хотя и нетипичных, но, тем не менее, часто наблюдающихся при гинекологических заболеваниях болей в околопупочной области.

Таким образом, общностью иннервации можно объяснить схожесть клинических проявлений синдрома хронической тазовой боли при различных заболеваниях внутренних половых органов, мочевыделительной системы, толстой кишки, аппендикса, позвоночника, костей таза и пр.

Многолетние клинические наблюдения за пациентками, обращающимися с специалистам-остеопатам, позволили установить четкую взаимосвязь между остеопатическим воздействием на органы таза в процессе лечения коксоартроза (также наиболее распространенного в женской популяции) и стойким и явно выраженным терапевтическим эффектом при наличии ХТБ различной этиологии.

Болезненные ощущения в области таза, нарушения кровообращения в нижних конечностях в подавляющем большинстве случаев встречаются у пациенток с коксоартрозом и, таким образом, неизбежно попадают в поле зрения специалиста-остеопата. А улучшение в их состоянии в процессе лечения основного заболевания, основанного на воздействии на нервные сплетения парасимпатических волокон, позволяет предположить наличие малоизученного на сегодняшний день механизма такой взаимосвязи и об эмпирически подтвержденной возможности использовать его в лечении ХТБ.

Как известно, в отличие от мужчин, у которых в тазовом дне преобладают симпатические нервные сплетения, в силу анатомических и физиологических причин у женщин более развита парасимпатическая система, отвечающая, в частности, за расслабление мышц. Очевидно, что любое нарушение в иннервации парасимпатических волокон приводит к тому, что органы половой системы у женщины (в частности, матка) оказываются в гипертонусе.

Субъективно пациентки ощущают это как «неприятные ощущения внизу живота», боли при половом акте, очень болезненные месячные. Также нередко наблюдаются влагалищные выделения при отрицательных анализах на патогенную микрофлору. Стандартно предлагаемые в таких случаях схемы лечения, включающие медикаментозное, физиотерапевтическое либо гормональное воздействие (а, в конечном итоге, и хирургическое вмешательство), как уже отмечалось выше, нередко не приводит к положительной динамике в состоянии таких пациенток либо вызывает лишь временный эффект.
В равной степени неэффективными оказываются и назначаемые массажные процедуры, направленные на снятие гипертонуса мышц в тазовой области. Основной причиной этого видится то, что при подобном воздействии его объектом становится сам орган, а не причины, вызывающие гипертонус. Избежать этого как раз и позволяет использование сочетания различных остеопатических методик, поэтапно воздействующих на парасимпатические нервные сплетения малого таза и позволяющие восстановить парасимпатическую иннервацию.

При этом необходимо подчеркнуть, что остеопатическое воздействие не затрагивает собственно органы гинекологической сферы, а направлено исключительно на мышечную ткань и нервные сплетения в районе крестцово-копчиковой зоны, отвечающие за иннервацию половой системы у женщин. Нормализация функциональных возможностей этих элементов парасимпатической нервной системы приводит к многократно подтвержденным улучшениям в виде восстановления месячного цикла, нормализации гормонального фона за счет восстановления функции яичников, улучшению обменных процессов, восстановлению работу мочевыделительной системы и многим другим позитивным изменениям в состоянии пациенток. В ряде случаев наблюдается спонтанная стойкая ремиссия у больных с эндометриозом.

Разработанные эмпирическим путем методики использования внутривагинальной остеопатии, висцелярной и кранио-сакральной терапии на сегодняшний день не имеют описаний в научной литературе, однако подтверждают свою перспективность в восстановлении функциональных возможностей женской половой системы.

При этом они позволяют предложить новый взгляд на классификацию этапов развития ХТБ, которых на сегодняшний день насчитывается три: органный, надорганный и полисистемный. Для органного этапа характерно появление локальной боли в области таза или нижней части живота, нередко сочетающейся с нарушениями функции половых органов и соседних органов; выраженность этих явлений в значительной мере зависит от расстройства кровообращения. Часто отмечается болезненность при прикосновении ко дну и углам матки, однако при этом сохраняются ее нормальная форма, положение и подвижность.

Надорганный этап характеризуется появлением отраженных болей в верхних отделах живота. При объективном обследовании удается установить болезненность аортального сплетения и паравертебральных узлов — брыжеечного и солнечного, т.е. как бы происходит прямая передача боли от внутренних половых органов вверх по симпатическим волокнам. При бимануальном исследовании пальпация матки вызывает отраженные боли в области пупка или эпигастральной области (больше слева). У некоторых больных болевые ощущения окончательно перемещаются в верхние отделы живота, т.е. формируется вторичный очаг раздражения в одном из паравертебральных узлов. В отсутствии видимой связи заболевания с половым аппаратом обычно трудно объяснить происхождение этих болей, что нередко приводит к диагностическим ошибкам.

Для третьего, полисистемного, этапа развития заболевания характерно распространение трофических расстройств как бы в восходящем направлении с широким вовлечением в патологический процесс различных отделов нервной системы. При этом, как правило, возникают нарушения менструальной функции, секреторной и половой функций, кишечные расстройства, изменения обмена веществ. Тазовая боль становится более интенсивной, крайне сложно становится диагностировать основное заболевание на основании жалоб больной и анамнеза. На этой стадии патологический процесс приобретает полисистемный характер, окончательно утрачивается его нозологическая роль.

Эту классификацию, на наш взгляд, целесообразно дополнить с учетом особенностей причин, вызывающих тот или иной этап заболевания, связанный с особенностями вовлеченных в него типов нервной системы: по вегетативному и периферическому типу, а также в форме хронического заболевания, затрагивающего собственно половую систему.

Особенности практического применения упомянутых остеопатических методик позволяют предположить намного более широкие возможности их использования в перспективе для лечения широкого спектра заболеваний женской половой сферы, выходящих далеко за рамки хронических тазовых болей. В частности, речь может идти о специфическом лечении бесплодия, хронических форм эндометриоза, вагинитов, циститов, влагалищно-маточных выпадений, менструальных сбоев и нарушений мочеиспускания, дисфункции кишечника, нарушений капиллярной и лимфатической систем, восстановлении гемодинамики нижних конечностей и многом другом. Причем, как показывает практика, данные методы позволяют добиваться хорошего результата с минимальным применением гормональных препаратов и хирургии, либо даже при полном отказе от использования последних.

Дополнительно рекомендуем для ознакомления:

Синдром хронической тазовой боли. Причины, симптомы, механизмы развития, диагностика, принципы лечения болезни.