ГЛАВНЫЙ КИТАЙСКИЙ ВРАЧ ПО СУСТАВАМ ДАЛ БЕСЦЕННЫЙ СОВЕТ:
ВНИМАНИЕ! Если у Вас нет возможности попасть на прием к ХОРОШЕМУ врачу – НЕ ЗАНИМАЙТЕСЬ САМОЛЕЧЕНИЕМ! Послушайте, что по этому поводу говорит ректор Китайского медицинского университета Профессор Пак.
И вот какой бесценный совет по восстановлению больных суставов дал Профессор Пак:
Читать полностью >>>
Содержание
Люмбальная или спинномозговая пункция: подготовка и проведение
Для проведения данной процедуре существуют абсолютные и относительные показания. К первым относится подозрение на инфекцию в центральной нервной системе. Это может быть менингит, вентрикулит, энцефалит.
Также показанием является поражение оболочек спинного и головного мозга вследствие онкологического заболевания; гидроцефалия; диагностика и выявление ликворных фистул; изучение
В нашей статье поговорим о показаниях и противопоказаниях к данной процедуре, о технике ее проведения и возможных осложнениях.
Итак, как же осуществляется поясничный прокол, или, по-другому, люмбальная пункция? Техника проведения заключается в следующем: пациент лежит на боку или сидит, сильно наклонившись вперед. Участок спины дезинфицируют и местно обезболивают, после чего в пространство между 3-м и 4-м или между 2-м и 3-м поясничными позвонками вводится длинная игла для сбора небольшого количества цереброспинальной жидкости (примерно 5-10 мл).
Вся процедура занимает не более 15 минут. Далее собранный материал исследуется на содержание в нем глюкозы, белков, других клеток и веществ. Возможно проведение посева с целью выявления инфекции.
После люмбальной пункции некоторое время следует оставаться в лежачем положении. Пациенту предлагается пить много жидкости. Спустя час можно вставать и заниматься своими делами. Однако в ближайшие 2-3 дня рекомендуется больше отдыхать, не перегружать организм.
В нашей статье поговорим о показаниях и противопоказаниях к данной процедуре, о технике ее проведения и возможных осложнениях.
Итак, как же осуществляется поясничный прокол, или, по-другому, люмбальная пункция? Техника проведения заключается в следующем: пациент лежит на боку или сидит, сильно наклонившись вперед.
Участок спины дезинфицируют и местно обезболивают, после чего в пространство между 3-м и 4-м или между 2-м и 3-м поясничными позвонками вводится длинная игла для сбора небольшого количества цереброспинальной жидкости (примерно 5-10 мл).
Цель процедуры
Проведение люмбальной пункции может преследовать две цели: лечебную или диагностическую.
В лечебных целях процедуру выполняют для выведения наружу ликвора и нормализации его циркуляции; для контроля состояний, связанных с гидроцефалией; для санации ликвора при менингите. Кроме того, при помощи люмбальной пункции возможно введение лекарственных препаратов, например, антисептиков, антибиотиков и других.
В целях диагностики прокол делают для исследования спинномозговой жидкости. После сбора ликвора проводят его анализ, то есть определяют цвет, прозрачность, состав, изучают биохимические свойства, осуществляют микробиологические тесты и посев. Во время самой процедуры измеряют ликворное давление, проходимость спинного мозга, делают компрессионные тесты.
Помимо вышеперечисленного, люмбальная пункция позволяет вводить в оболочку спинного мозга обезболивающие средства при эпидуральной анестезии, а также рентгеноконтрастные вещества при некоторых особых рентгенологических исследованиях для определения межпозвоночной грыжи.
Подготовка к люмбальной пункции заключается в обязательном опорожнении мочевого пузыря. Кроме того, следует заранее сообщить врачу, если вы: постоянно принимаете какие-либо препараты; имеете аллергию на лекарственные средства; беременны или кормите грудью; страдаете нарушением свертываемости крови или пьете таблетки, разжижающие кровь («Аспирин», «Гепарин» и т. д.).
Цель процедуры
В лечебных целях процедуру выполняют для выведения наружу ликвора и нормализации его циркуляции; для контроля состояний, связанных с гидроцефалией; для санации ликвора при менингите. Кроме того, при помощи люмбальной пункции возможно введение лекарственных препаратов, например, антисептиков, антибиотиков и других.
Подготовка к люмбальной пункции заключается в обязательном опорожнении мочевого пузыря. Кроме того, следует заранее сообщить врачу, если вы: постоянно принимаете какие-либо препараты; имеете аллергию на лекарственные средства; беременны или кормите грудью; страдаете нарушением свертываемости крови или пьете таблетки, разжижающие кровь («Аспирин», «Гепарин» и т. д.).
Немного эмбриологии
Соответственно, «страшилки» о том, что манипуляция вредна и опасна, не имеют под собой основания. Прокол проводится там, где что-то повредить невозможно, есть свободное пространство.
Общее количество ликвора у взрослого человека − около 120 мл, полное обновление происходит за 5 дней.
Развитие методов нейровизуализации, улучшение приемов обезболивания и рентгенологического контроля несколько уменьшили потребность в этой манипуляции, но при многих болезнях люмбальная пункция по-прежнему остается лучшим лечебно-диагностическим приемом.
Пункция спинномозговой жидкости выполняется для:
- получения биоматериала для исследования в лаборатории;
- определения давления ликвора, которое может быть нормальным, повышенным или пониженным, когда жидкость получить не удается;
- эвакуации избытка спинномозговой жидкости;
- введения лекарств непосредственно в нервную систему.
После доступа в цереброспинальный канал используются все возможности для лечения, проведения необходимых манипуляций.
Само по себе снижение давления ликвора способно сразу облегчить состояние пациента, а введенные лекарства мгновенно начинают свое действие.
Лечебный эффект в некоторых случаях наступает «на игле», непосредственно в момент удаления лишней жидкости. Негативные последствия манипуляции преувеличены.
Показания для люмбальной пункции такие:
- энцефалиты, менингиты и другие поражения нервной системы, вызванные инфекциями – бактериальными, вирусными и грибковыми, в том числе сифилис и туберкулез;
- подозрение на кровоизлияние под паутинную оболочку (субарахноидальный промежуток), когда кровь подтекает из поврежденного сосуда;
- подозрение на злокачественный процесс;
- аутоиммунные заболевания нервной системы, в частности подозрение на синдром Гийена-Барре и рассеянный склероз.
Противопоказания относятся к состояниям, когда при резком падении давления ликвора может произойти вклинение вещества мозга в большое затылочное отверстие либо пункция не улучшит состояния человека.
Никогда не делают пункцию при подозрении на смещение мозговых структур, это запрещено с 1938 года. Не делают пункцию при отеке мозга, больших опухолях, резко повышенном давлении ликвора, гидроцефалии или водянке головного мозга.
Эти противопоказания – абсолютные, но есть еще и относительные.
Относительные – это состояния, при которых пункция нежелательна, но при угрозе жизни ими пренебрегают.
Стараются обойтись без прокола при болезнях свертывающей системы крови, гнойничках на коже в поясничной области, беременности, приеме антиагрегантов, или лекарств, разжижающих кровь, кровотечении из аневризмы. Беременным выполняется только в крайнем случае, если иной способ спасения жизни невозможен.
Техника выполнения
Методика амбулаторная, при необходимости после нее человек может возвращаться домой, но все же чаще выполняется в период стационарного лечения. Техника манипуляции несложная, но требует аккуратности и отличного знания анатомии. Главное – правильно определить точку прокола. При некоторых болезнях позвоночника выполнить прокол невозможно.
Набор инструментов включает шприц 5 мл, иглу Бира для пункции, стерильные пробирки для полученного ликвора, корнцанг, перчатки, ватные шарики, стерильные пеленки, анестетики, спирт или хлоргексидин для обеззараживания кожи, стерильную салфетку для заклеивания места прокола.
Выполнение начинается с разъяснения всех подробностей. Пациента укладывают на кушетку в позу эмбриона, чтобы спина была выгнута, так лучше прощупывается позвоночник, все его отростки и промежутки между ними.
Обезболивают кожу и последующие слои местным анестетиком, ожидают его действия.
Игла для спинномозговой пункции (Бира) бывает диаметром от 2 до 6 мм, длиной от 40 до 150 мм. Короткие и тонкие иглы используются у детей, размер для взрослых подбирается по конституции человека. Иглы одноразовые, из медицинской нержавеющей стали, имеют мандрен, или тонкий металлический стержень внутри.
Прокол производится послойно до проникновения в спинномозговой канал. Из иглы начинает подтекать ликвор, который удерживается мандреном. После извлечения мандрена первым делом измеряют давление ликвора − присоединяют трубочку с делениями. В норме давление находится в пределах от 100 до 150 мм водного столба.
Далее проверяют проходимость арахноидального пространства: сдавливают яремные вены и надавливают кулаком на область пупка. В норме ликворное давление при пробах повышается на 10 или 20 мм водного столба.
Ликвор собирают в 3 пробирки для общего анализа, микробного и биохимического состава.
После извлечения иглы нужно полежать на животе 2-3 часа, нельзя поднимать тяжести и подвергать себя физической нагрузке. В некоторых случаях требуется соблюдать постельный режим до 3-х дней.
Лаборатория изучает такие параметры:
- Плотность – увеличивается при воспалении, уменьшается при «лишнем» ликворе, норма − 1,005–1,008.
- pH – норма от 7,35 до 7,8.
- Прозрачность – в норме спинномозговая жидкость прозрачная, муть появляется при увеличении лейкоцитов, наличии бактерий, примеси белка.
- Цитоз, или количество клеток в 1 мкл − при разных видах воспалений и инфекций обнаруживаются разные клетки.
- Белок – норма не более 0,45 г/л, повышается практически при всех патологических процессах.
Исследуется также уровень глюкозы, лактата, хлоридов. При необходимости мазок из ликвора окрашивается, изучаются все клетки, их тип и стадия развития. Это важно при диагностике опухолей. Иногда выполняется бактериальный посев, устанавливается чувствительность бактерий к антибиотикам.
Осложнения
Частота их колеблется от 1 до 5 случаев на 1000 человек.
Люмбальная пункция остается единственным методом исследования, которая обеспечивает непосредственный доступ к нервной системе, точно устанавливает диагноз. Данные поясничной пункции «весят» иногда больше, чем инструментальные методы обследования. Диагностика при помощи пункции неоспорима.
Новые результаты
В последние годы поясничная пункция стала использоваться для диагностики ранних когнитивных или познавательных нарушений у лиц среднего и пожилого возраста. Исследованиями установлено, что существуют биомаркеры сосудистых и нейродегенеративных процессов, происходящих в головном мозге.
Специфическим маркером церебральных когнитивных нарушений являются бета-амилоидный белок и тау-протеин. При болезни Альцгеймера уровень амилоида снижается, а тау-протеина повышается. Установлены средние нормальные значения этих показателей: амилоидный белок − ниже 209 пг/мл, а тау-протеин − не выше 75 пг/мл (пикограмм на миллилитр).
Медицинская процедура, во время которой делается прокол подпаутинной (субарахноидальной) области в районе поясничного отдела называют люмбальной пункцией. Впервые ее начали делать более 100 лет назад. Суть метода заключается в проколе оболочки каудального отдела спинномозгового канала для забора спинномозговой жидкости (ликвора).
Методика предназначена только для медицинских манипуляций. Спинномозговая пункция имеет несколько целей:
- Диагностическая – анализ позвоночной жидкости для выявления патологических процессов в головном и спинном мозге.
- Терапевтическая – уменьшение давления в спинномозговом канале путем эвакуации жидкости, субарахноидальное введение лекарств, что ускоряет их действие.
- Обезболивающая – проведение многих видов хирургических вмешательств без использования общего наркоза.
Люмбальный прокол проводится только квалифицированным специалистом в условиях больницы. Если его осуществляет опытный врач, риск вероятных опасных последствий минимален. Он выражается в следующих состояниях:
- повышение ВЧД (внутричерепного давления, особенно опасно при опухоли мозга);
- образование грыжи в области укола;
- киста эпидермоидная (при заносе в церебральный канал клеток эпидермиса);
- холестеатома (опухолевидное образование в месте прокола);
- реакция менингеальная (изменение состава ликвора после введения контрастных или лекарственных средств);
- вклинение осевое (сдавливание костного кольца из-за резкой дислокации (смещения) мозговых структур);
- менингизм (раздражение оболочки спинного мозга, проявляющееся тошнотой, головной болью, сдавливанием мышц затылка).
Процедура прокола мозговой оболочки проводится строго по показаниям. Они делятся на абсолютные и относительные. Люмбальная пункция позвоночника показана при:
- инфекциях (вирусных, бактериальных, грибковых) центральной нервной системы;
- гнойных абсцессах органов ЦНС;
- подозрении на новообразования мозга;
- спастических состояниях конечностей;
- демиелинизирующих патологиях нервной системы;
- аутоимунных болезнях;
- анестезии позвоночника.
Эта группа состояний, при которых люмбальная пункция необходима. Абсолютные показания:
- энцефалит;
- менингит;
- кровоизлияние в субарахноидальное пространство;
- туберкулез;
- нейросифилис;
- бруцеллез;
- опухоли злокачественные, доброкачественные;
- арахноидит;
- ликворея (подтекание спинномозговой жидкости);
- гидроцефалия;
- гипертензия внутричерепная;
- лейкоз.
Относительные
Когда проведение люмбального забора ликвора не связано с угрозой для жизни пациента, показания считаются относительными. К ним относят:
- синдром Гийена-Барре, рассеянный склероз;
- паралич нижних или верхних конечностей;
- эмболия сосудов септическая;
- полирадикулит в стадии обострения;
- травма черепно-мозговая;
- лихорадка неясной этиологии у детей до 2 лет;
- инсульт (ишемический, геморрагический).
Спинномозговая пункция: показания, противопоказания, техника проведения
Пункция спинного мозга или, как ее еще называют, пункция позвоночника — это забор спинномозговой жидкости (ликвора) из-под паутинной оболочкой спинного мозга, то есть из субарахноидального пространства в диагностических, анестезиологических или терапевтических целях.
Что это такое? ↑
Люмбальная пункция представляет процедуру, при которой извлекается спинномозговая жидкость с помощью специальной иглы.
Жидкость (ликвор) используется для исследования на предмет содержания глюкозы, определенных клеток, белков и других компонентов.
Поясничный прокол врач, как правило, осуществляет с ассистентом, который успокаивает и отвлекает ребенка, а также держит в неподвижном состоянии в момент входа иглы.
Повторными пункциями лечат внутричерепную гипертензию после геморрагии или менингита у детей до 2-летнего возраста.
Спинномозговая пункция — показания к исследованию
- Забора ликвора (спинномозговой жидкости) для лабораторных исследований.
- Проведения более щадящей спинальной анестезии перед оперативными вмешательствами.
- Обезболивания тяжёлых родов с целью предотвращения болевого шока.
- Для измерения давления в спинномозговой жидкости.
- Выполнения углублённых исследований: цистернографии и миелографии.
- Введения необходимых лекарственных препаратов.
Медицинский персонал объяснит правила проведения предстоящей манипуляции. Ознакомит со всеми возможными рисками во время прокола и последующими осложнениями.Подготовка к спинномозговой пункции включает следующие этапы:
- Пациент в обязательном порядке оформляет письменное согласие на осуществление пункции.
- Выполняется предварительное лабораторное обследование (забор анализов крови) для оценки качества работы почек, печени, системы свёртывания.
- Собирается анамнез заболевания. Отслеживаются недавно перенесённые и хронические процессы.
- Обязательно сообщите врачу об существующих аллергических реакциях, в частности на новокаин, лидокаин, йод, спирт, препараты, применяемые во время наркоза, контрастные средства.
- Запрещён приём препаратов для разжижения крови (аспирин, лоспирин, гепарин, варфарин, аспекард и др.). А также нестероидных противовоспалительных и снимающих боль препаратов.
- Последний приём пищи не позже двенадцати часов до запланированной манипуляции.
- Женщины должны сообщать даже о предполагаемой беременности, потому, что во время процедуры может появиться необходимость рентгенологического исследования, а это негативно сказывается на развитии плода в любом сроке.
- Утренний приём лекарственных средств, строго по рекомендации доктора.
- Присутствие родственников обязательно.
Если данное исследование проводят ребёнку, разрешается присутствие матери или отца но договариваться с врачом надо заранее.
- Участок спины обрабатывают специальным антисептическим мылом.
- Обеззараживание при помощи йода или спирта.
- Вокруг операционного поля накладывается стерильная салфетка.
- Обработка места прокола антисептиком.
- Пациент укладывается на предварительно обеззараженную кушетку в позе «эмбриона». Согнутые в коленях ноги прижаты к животу, а голова к грудной клетке.
- Операционное поле обрабатывается при помощи спиртового раствора йода.
- Подкожно вводится новокаин, для местного обезболивания пунктируемого участка.
- Игла для спинномозговой пункции вводится между третьим и четвёртым, или четвёртым и пятым остистыми отростками позвоночного столба.
- Если процедура выполнена правильно оба её участника и врач и пациент ощутят эффект «проваливания» иглы, в результате её прохождения в твёрдую мозговую оболочку.
- Спинномозговая жидкость начинает вытекать после извлечения мандрена. Если нет отклонений, ликвор прозрачный и выделяется каплями.
- Специальным манометром измеряют давление.
- После завершения всех запланированных манипуляций игла извлекается, место её вхождения заклеивают стерильной накладкой. В общей сложности весь процесс занимает около сорока пяти минут.
- Строгий постельный режим на протяжении восемнадцати часов.
- Врач рекомендует обезболивающие средства для устранения последствий прокола (головная боль и болезненность в месте вхождения иглы).
- Противопоказания к проведению диагностической процедуры
- В любых, даже самых безобидных обследованиях существуют противопоказания.
Пункция запрещена:
- При дислокации мозга, даже если диагноз не подтверждён, а заподозрен. Если давление ликвора снижено в одних участках и повышенно в других нет возможности исключить явление вклинения, что неизбежно приведёт к смерти пациента. В истории медицины был летальный случай прямо на столе, во время выполнения диагностического прокола.
- Если в месте пункции на кожных покровах или мягких тканях выявлены инфекционные очаги. Риск занесения инфекции в спинномозговой канал очень высокий.
С осторожностью делают процедуру если:
- Пациент болен на тромбоцитопению.
- В наличии отклонения в свёртывающей системе крови (очень высокий риск кровотечения). Необходима специальная подготовка: отмена разжижающих средств, тромбоцитарной массы, замороженной плазмы. Рекомендации даст врач после выполнения необходимых обследований.
В норме спинномозговая жидкость напоминает дистиллированную воду, такая же бесцветная и прозрачная.
Но при различных патологических процессах в человеческом организме её цвет и консистенция изменяются, что говорит о наличии сбоя работы организма.
К примеру:
- Зеленоватый оттенок, характерен при гнойных менингитах или абсцессе головного мозга.
- После травм или кровоизлияний его цвет становится красным, из-за наличия эритроцитов (красных кровяных телец).
- Серым или серо-зелёным ликвор бывает от большого количества микроорганизмов и лейкоцитов, которые пытаются справиться с инфекцией.
- Коричневый цвет встречается очень редко и является результатом разрыва кисты в пути прохождения спинномозговой жидкости.
- Жёлтый или жёлто-коричневый окрас появляется в результате распада гемоглобина или употреблении определённых лекарственных групп.
- Не зрелые или изуродованные, а также раковые клетки свидетельствуют о злокачественных онкологических процессах.
Какие бывают последствия пункции
- Одним из самых распространённых последствий в результате выполнения данной процедуры является головная боль. Начинается в период от двенадцати до двадцати четырёх часов с момента завершения процедуры. Длительность варьируется от пары суток до четырнадцати дней. Боль имеет особенность к уменьшению интенсивности в горизонтальном положении тела и увеличении в вертикальном.
- Кровотечения, особенно часто возникают при приёме антикоагулянтов.
- Различного типа гематомы.
- Повреждение иглой межпозвонкового диска или нервных корешков.
- При попадании частиц кожи в ликвор образуются опухоли спинномозгового канала.
- Введение в спинномозговое пространство лекарств, контраста, антибактериальных средств, влечёт за собой изменение состава ликвора. В результате чего возможно развитие миелита, арахноидита или радикулита.
- В первом триместре беременности часто встречаются выкидыши.
Риск и польза выполнения спинномозговой пункции тщательно изучается и решается после проведения всех возможных исследований.
Конкретно с учётом клинических проявлений у каждого пациента. Окончательное решение за пациентом или его родственниками. Во времена МРТ и КТ к данной манипуляции стали прибегать гораздо реже. Но при некоторых болезнях она незаменима.
Иглы для спинномозговой пункции
Для проведения спинномозговой пункции используют различные иглы. У них различная острота наконечника и форма среза. Благодаря выбору оптимальных параметров для проведения конкретной процедуры отверстия в твёрдой мозговой оболочке делают очень аккуратными, что позволяет избежать ряда осложнений.
Данная процедура проводится как с диагностической, так и с лечебной целью.
Спинномозговую пункцию делают для диагностики в следующих ситуациях:
- для измерения ликворного давления;
- для исследования подпаутинного пространства спинного мозга;
- для выявления, присутствует ли в ней инфекция;
- для изучения спинномозговой жидкости.
В лечебных целях процедуру проводят в следующих ситуациях:
- чтобы удалить лишнее количество ликвора, которое скопилось в спинномозговой жидкости;
- чтобы вывести средства, оставшиеся после проведения химиотерапии либо антибактериальных препаратов.
Показания делятся на 2 вида:
- Абсолютные.
- Относительные.
В первом случае процедура проводится в обязательном порядке исходя из состояния пациента. Во втором случае окончательное решение о целесообразности данной процедуры выносит врач.
В обязательном порядке процедуру проводят, когда у пациента:
- различные инфекционные заболевания;
- кровоизлияние;
- злокачественные новообразования.
Также к первому виду показаний относят выяснение причин истечения спинномозговой жидкости, для чего вводят красители либо рентгеноконтрастные вещества.
К относительным показаниям относят следующие:
- полиневропатия воспалительного характера;
- лихорадка неизвестного происхождения;
- демилиенизирующие болезни, например, рассеянный склероз;
- системные заболевания соединительной ткани, например красная волчанка.
Цена процедуры зависит от ряда факторов:
- выбор клиники;
- сложность исследования;
- характер спинномозговой пункции.
Не только к проведению процедуры есть особые указания и требования. После того как проведена спинномозговая пункция, врачи рекомендуют придерживаться особых указаний.
3 совета пациенту, который прошёл данную процедуру:
- Обязательно соблюдать постельный режим. Это позволит свести к минимуму вероятность вытекания ликвора через пункционное отверстие.
- Находиться в горизонтальном положении около 3 часов после того, как закончилась процедура для облегчения состояния больного, если у него наблюдаются некоторые болезненные ощущения.
- Категорически запрещается поднимать тяжёлые предметы в целях профилактики развития осложнений после проведения процедуры.
Если следовать описанным правилам, то осложнений после прохождения процедуры не возникнет. В случае возникновения хоть малейшего недомогания необходимо сразу же обратиться за консультацией к опытному специалисту.
3 совета по уходу за больным, которому сделали спинномозговую пункцию:
- После того, как процедура завершилась, больному прописывают постельный режим на 5 дней. Время может быть сокращено до 3 дней в том случае, если в субарахноидальную область вводили определённые лекарственные средства.
- Обеспечить больному горизонтальное положение и покласть на живот. Создать для него спокойную и тихую окружающую обстановку.
- Следить за тем, чтобы он много пил жидкости комнатной температуры.
Что влияет на результаты?
Во время проведения процедуры очень важно находиться в неподвижном положении, так как в противном случае тяжело получить правильный результат.
” alt=””>
Кроме того, правильное осуществление прокола затрудняется, если пациент страдает ожирением, обезвоживанием организма, артритом.
Итак, в статье было рассмотрено такое лечебно-диагностическое мероприятие, как люмбальная пункция, показания и противопоказания к ее осуществлению. В настоящее время данная процедура является очень информативным методом изучения процессов, происходящих не только в спинном мозге, но и в других системах организма. При соблюдении всех правил проведения и грамотном подходе врача риски осложнений после прокола сведены к минимуму.